Grande Hotel da Bela Vista - Termas de Caldelas
Programas de "Bem Estar"    |    Formulário sobre Informações de Saúde
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* Programa pretendido:  
* Data do Programa:         
* Nome Completo:  
* Data Nascimento:          
* Residência:  
* Código Postal:   -      
* Telefone:
  Email: 
Profissão:
* Nº B.I./Cartão Cidadão:
  Local de Emissão:
Data de Emissão:      
DECLARAÇÕES PESSOAIS SIM NÃO ANO
* Tem hábitos alcoólicos?  
* Tem hábitos tabágicos?  
* Pratica regularmente desporto ou actividade física?  
* Toma regularmente medicação?
Qual?
 
* Esteve hospitalizado(a)?
Se sim, quando e porquê?
 
* Foi operado(a)?
Se sim, quando e a quê?
 
* Tem perdas de consciência ou sofre de epilepcia?  
* Tem doenças alérgicas? (rinite, comichões, ...)  
* Tem doenças de pele? (psoríase, eczema, micose, ...)  
* Tem doenças do aparelho digestivo? (úlceras, ...)  
* Tem doenças do coração? (arritmia, angina de peito, ...)  
* Tem doenças do sangue? (anemia, ...)  
* Tem doenças metabólicas? (diabetes, ...)  
* Tem doenças ósseas? (artrite reumatóide, ...)  
* Tem doenças psíquicas? (depressão, psicose, ...)  
* Tem doenças pulmonares? (asma, bronquite, ...)  
* Tem doenças renais? (cálculos, quistos, infecções, ...)  
* Tem algum problema de saúde que não foi aqui mencionado?
Qual?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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